肿瘤治疗在改善肿瘤患者症状的同时，也带来了诸多不良反应。其中，肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT）是常见的治疗并发症之一，也是临床常见的血液毒性反应[1]。严重CTIT不仅增加出血风险，还影响肿瘤治疗效果，对患者的预后产生不利影响，因此需对CTIT进行积极管理。
2023年4月21-22日，2023年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在花都广州召开。CTIT相关的指南更新引人关注。基于此，医学界特邀哈尔滨血液病肿瘤研究所贡铁军教授以及山东第一医科大学第一附属医院王俊教授做客“名医功夫茶”栏目，共话CTIT和免疫检查点抑制剂毒性管理的指南更新要点以及新一代促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）的应用前景。
贡铁军教授采访视频
王俊教授采访视频
CTIT诊疗指南更新，
新一代TPO-RA推荐证据等级提升
血小板减少症是一类以血小板减少为特征的疾病，其发病机制复杂、临床危害较大、诊疗困境颇多。贡铁军教授表示，血小板减少症是血液科常见的疾病，其中有一部分是由化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等抗肿瘤治疗所引起的，也就是CTIT。新型抗肿瘤治疗药物的上市及肿瘤综合治疗模式的应用，在显著改善肿瘤患者生存的同时也增加了血液学毒性，针对包括CTIT在内的血液学毒性的管理亟需临床更多关注。目前，我国对CTIT治疗的重视程度和认知尚有不足，现有治疗方案无法完全满足临床需求，血小板供应严重不足、反复输注血小板导致输注无效以及感染风险增加、对促血小板生长因子的安全性应用认识不足等问题亟待解决。
今年《CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南》（以下简称“《CTIT诊疗指南》”），更新了CTIT的治疗、二级预防等内容。提到本次指南更新的亮点，贡铁军教授指出，今年指南更加重视TPO-RA的应用，特别是对海曲泊帕的推荐。依据其前期研究以及在CTIT领域最新Ⅱ期临床研究结果，海曲泊帕在指南中的推荐证据等级进一步得到提升，指南针对海曲泊帕的具体推荐为：
对于有出血的CTIT患者，海曲泊帕作为唯一一个TPO-RA类药物获得Ⅱ级推荐（2A类证据），此外海曲泊帕联合重组人血小板生成素（rhTPO）获Ⅱ级推荐（2B类证据），其余TPO-RA类均为Ⅲ级推荐。
对于无出血的CTIT患者，血小板计数≤10×109/L，海曲泊帕作为唯一一个TPO-RA获Ⅱ级推荐（2A类证据），此外海曲泊帕联合rhTPO获Ⅱ级推荐（2B类证据）。血小板计数＞10×109/L但＜75×109/L，海曲泊帕联合rhTPO获Ⅱ级推荐（2B类证据）。
对于CTIT的二级预防，上一化疗周期血小板计数<50×109/L，海曲泊帕作为唯一一个TPO-RA获Ⅱ级推荐（2A类证据），其余TPO-RA类均为Ⅲ级推荐；对于上一化疗周期血小板计数≥50×109/L但<75×109/L的CTIT患者，海曲泊帕作为唯一一个TPO-RA获Ⅱ级推荐（2A类证据），其余TPO-RA类药物未作推荐。
贡铁军教授最后总结道，指南的这些推荐一方面遵循了临床循证证据，使医生能够及时给予患者精准的治疗药物，使患者获益；另一方面，也给了临床医生规范性诊疗的依据，为其在临床工作中提供“盾牌”。
免疫相关毒性管理再完善，
机制特殊为CTIT诊疗融入新观点
今年CSCO指南会上，《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》（以下简称“《免疫相关毒性管理指南》”）也迎来了更新，该指南的执笔者王俊教授介绍道，今年的指南有很多改进和拓展，其中血液毒性管理部分新增了获得性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）以及溶血性尿毒症综合征的管理。此外，指南在免疫相关的血小板减少症的推荐中也融入了一些新的观点。
对于CTIT，既往临床大多着眼于放化疗导致的血小板减少症，如今靶向药物和免疫检查点抑制剂等新型抗肿瘤药物已广泛进入临床实践，研究报道这些非细胞毒药物亦会引发血小板减少的血液学毒性。王俊教授表示，与化疗药物和放疗直接损伤骨髓以及靶向药物通过各靶点蛋白影响造血功能不同，免疫相关的血小板减少由于存在免疫性的因素，机体会产生一系列的免疫应答，对造血干细胞、造血祖细胞或者巨核细胞产生损伤，最终导致继发性免疫性血小板减少症（ITP）的发生。虽然免疫检查点抑制剂所致血小板减少症的发生率较低，但是这种继发的免疫性血小板减少症是接受免疫治疗的患者预后不良的危险因素，严重者可导致死亡[2]。
免疫相关的血小板减少症机制不同使得临床的处理策略也有所不同，《免疫相关毒性管理指南》与《CTIT诊疗指南》在这方面也达成了一致。王俊教授指出，临床在管理血小板减少症的过程当中，若因免疫治疗引起血小板减少症，除了应用一些必须的免疫抑制剂以外，常规的升血小板药物也必不可少。之所以采用升血小板药物一是由于在病因暂不明确的情况下，升血小板治疗是CTIT的基础治疗手段，其次免疫相关的血小板减少症在针对病因进行治疗的同时，也需要通过药物刺激血小板的生成，这两类药物的使用在免疫相关的血小板减少症中并不矛盾。目前一些新型的升血小板药物，比如TPO-RA对于免疫治疗导致的血小板减少症也是重要的治疗选择之一。
国研新药兼具疗效和安全性，
便捷应用开创CTIT管理新纪元
随着《CTIT诊疗指南》的发布和不断完善，其覆盖风险分级、诊断评估、预防性干预、治疗和随访的全流程，为肿瘤治疗患者带来越来越全面和精准的血小板减少症管理策略和思路。贡铁军教授表示，针对CTIT的指南制定和更新不仅能传递药物应用的循证证据以及临床经验，也能为临床医生传递疾病领域内的最新进展，最终惠及患者。
值得注意的是，2023版《CTIT诊疗指南》中提升了对TPO-RA海曲泊帕的推荐证据等级。作为目前国内获批ITP和再生障碍性贫血（SAA）双适应症的TPO-RA，海曲泊帕治疗CTIT患者的有效性和安全性也得到真实世界研究的验证。近年来，TPO-RA成为ITP的推荐治疗手段之一，并且已有免疫检查点抑制剂所致血小板减少症病例管理的报道。王俊教授指出，在免疫相关的血小板减少症的治疗方面，包括海曲泊帕在内的升血小板药物发挥着重要的作用，但临床也需要继续开展相关的前瞻性研究，通过循证证据的支持提升TPO-RA类药物，比如海曲泊帕在免疫介导的血小板降低中的治疗地位。
海曲泊帕还具有口服便利性的特点，尤其在血源紧张、传统药物如重组人白介素-11（rhIL-11）、rhTPO疗效不足的情况下，为患者院外治疗提供了新的治疗选择。对于新一代TPO-RA的未来应用，贡铁军教授以及王俊教授最后表示，期待海曲泊帕能通过更多的循证证据提升其在指南中的推荐级别，开创CTIT治疗的新格局。
小结
《CTIT诊疗指南》为CTIT的诊治、预防、随访等给出了指导性意见，为肿瘤患者带来更全面、更精准的血小板减少症管理策略。今年最新版指南中，新一代TPO-RA海曲泊帕在CTIT治疗和二级预防中推荐证据等级得到进一步提升，使得其不仅对放化疗或靶向治疗导致的血小板减少症的防治有重要意义，在免疫相关的血小板减少症中，TPO-RA类药物同样具有很大的应用潜力。相信海曲泊帕在CTIT治疗中能有更好的发展前景。
专家简介
贡铁军 教授
哈尔滨血液病肿瘤研究所副所长
中华医学会血液学分会青年委员会第九、十届委员
中国医师协会血液科医师分会委员
中国抗癌协会血液肿瘤专委会常委
中国抗癌协会血液病转化专委会常委
中国临床肿瘤学会(CSCO)抗白血病淋巴瘤联盟青委会副主任委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)白血病专家委员会秘书、淋巴瘤专家委员会委员
中国医院协会血液学机构分会常委
国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会委员
《中华血液学杂志》通讯编委、《白血病 淋巴瘤》编委
黑龙江省医师协会淋巴瘤骨髓瘤专委会副主任委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)黑龙江省抗白血病淋巴瘤联盟副主任委员
黑龙江省中西医结合学会血液学分会副主任委员
专家简介
王俊 教授
山东第一医科大学附属第一医院
肿瘤科副主任，主任医师，博士，博士生导师，山东省肺癌研究所副所长
中国临床肿瘤学会理事
中国临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会副主任委员兼秘书长
中国临床肿瘤学会患者教育专家委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会委员
山东免疫学会理事
美国德克萨斯大学MD Anderson癌症中心访问教授
国家自然科学基金通讯评审专家
主持国家自然科学基金项目3项、山东省自然科学基金项目2项，《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》、《CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》执笔人，主编/主译专著3部，以第一/通讯作者发表SCI论文40余篇，获全军、省级科技进步/成果二等奖3项
参考文献：
[1].中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT）诊疗指南（2022版）[J]. 2022, 中国临床肿瘤学会（CSCO）.
[2].肿瘤治疗相关血小板减少症的临床管理专家共识[J].肿瘤,2021,41(12):812-827.
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