医保大数据监管时代到来，全环节扫描，精准锁定数据异常，隐秘症结无处遁形。
01
全面排查：骨科、冠脉介入、血液净化
近日，河北省医保局、河北省人民检察院、河北省公安厅、河北省财政厅、河北省卫健委印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》（以下简称《方案》），决定在全省范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。
根据《方案》，要聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。
对骨科、血液净化、心血管内科领域，各级医保部门要结合本地实际，按照国家医保局印发的《骨科高值医用耗材专项检查工作指南（2023版）》、《冠状动脉介入治疗专项检查工作指南（2023版）》、《血液净化专项检查工作指南（2023版）》全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗领域，通过大数据筛查、飞行检查等，查处欺诈骗保典型案例。
《方案》还明确，要聚焦重点药品、耗材。
运用河北省的大数据分析子系统，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。结合省医保局印发的《关于开展十届省委第二轮巡视发现违规套取医保资金问题专项整治工作方案》《重点药品医保基金使用监督专项行动工作方案》要求，聚焦单人多次、单次大额、单品种药品使用异常、日均金额过大等异常数据的定点医药机构及药品，及时发现违规疑点，精准锁定线索。
2022年医保结算费用排名靠前重点耗材如下:
不难看出，今年对于医保基金的监管力度将进一步强化。
4月，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫健委发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。文件还指出，要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。
5月19日，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。会议强调，要压实医保基金使用和监管的各方责任，进一步强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任。
要优化医保基金监管方式，做实常态化监管，加强信息智能监控和社会监督，进一步织密医保基金监管网。要深化医保基金使用和监管改革，及时总结推广实践中行之有效的经验做法，建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。
在更趋严格的常态化监管之下，各类欺诈骗保行为的灰色空间将进一步瓦解。
02
强化大数据筛查，启动预警机制
2023年，技术手段、大数据筛查在医保基金监管过程中将发挥更为清晰的作用。
国家层面发布的《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》中明确强调，要坚持信息赋能。以国家统一医保信息平台为依托，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。
地方层面已经行动起来了。
今年3月，河北省医保局印发《河北省医疗保障基金监管大数据分析制度（试行）》。其中明确，省级医疗保障部门通过定期数据筛查和不定期数据巡查相结合的方式，推送异常数据和疑点数据供市县医疗保障部门进行监管。异常数据和疑点数据可用于定点医药机构自查和医疗保障部门日常检查、交叉互查、飞行检查、专项治理、举报核查、异地稽核等。
根据上述文件，数据采集字段包含但不限于参保人基本信息、就诊机构、就诊时间、疾病诊断、疾病病种、药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施、辅助检查、结算时间、就诊次数、医务人员信息及各采集字段关系等。
数据分析方面，各市级医疗保障部门应当按照《河北省医疗保障基金检查问题指南》药品目录、医用耗材目录、诊疗项目目录、服务设施项目、医疗保障服务协议、监督检查判例、专家审核论证意见等，对定点医药机构使用的药品、耗材、诊疗项目是否符合患者病情、性别等情况进行分析，并对异常数据以及波动情况等进行监测，指导信息技术机构或第三方机构建立分析模型，进行数据分析。
分析模型应重点关注分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，药店进销存不准确、购药频繁刷卡及大额刷卡等。
数据将生成预警。
根据文件内容，通过分析定点医药机构药品耗材价格、进销存数据，结合诊疗规范、医疗保障政策等形成预警提醒指标，防范基金风险。定点医药机构费用指标出现特定情形时，各级医疗保障部门要按照管理权限及时对其进行预警和提醒，如“同级医疗机构同医用耗材结算价格最高”“同级医疗机构目录外项目使用率超出协议约定”“辅助治疗项目使用超阈值”等。
数据应用方面，省级医疗保障部门通过比对、分析、筛选确定异常数据和疑点数据，定期或不定期下发各级医疗保障部门。各市县级医疗保障部门要建立异常数据和疑点数据核查台账，结合现场检查、重点抽查、突击检查、询问回访、病例抽审等方式，核查异常数据和疑点数据。
切实用好“看”“问导”“析”“防”“处”六字现场检查方法，结合数据线索，对集采政策落实、医疗保障价格管理、医疗保障目录执行、病人住院管理、进销存管理、特殊疾病门诊、普通门诊刷卡购药等开展现场检查，提高案件查处效率。
可以预见，在智能监管新阶段，数据预警、飞检、常态化监管等多重震慑下，行业乱象将被深度清扫。
