目前，医疗机构(特别是急危重症病例开展比较多的大型三甲医院)高值耗材使用比重大，医用耗材支出占医院总支出比例大，规范耗材收费是医保局、卫生健康委等主管部门关注的重点之一。2019年12月，江苏省医疗机构全面取消耗材价格加成，且需承担医用耗材的管理和院内物流费用，医用耗材由之前的收益项转变为支出项。如何降低成本、提高管理效率、促进医院高质量发展，是医疗机构面临的重要问题。某公立医院(以下称案例医院)于2022年着手建设医用耗材SPD物流管理模式，取得一定实践成效。本文对案例医院医用耗材SPD管理模式的应用实践和效果进行探讨，为医院更好开展医用耗材管理提供参考。
1 问题分析
案例医院医用耗材SPD管理模式建设前在“进、销、存”管理过程中存在一些问题。高值医用耗材相关问题：（1）采用“一物一码”管理模式，附码打印不清楚或挤压变形后无法扫描；（2）扫码信息系统不稳定，导致入库或收费无法实时完成；（3）二级库需要每天盘点、对接，占用医护人员大量时间；（4）扫码收费由各手术间护士完成，收费人员不固定，易出现各种收费问题；（5）经销商货物外包装条码和内部条码不一致，导致无法收费。低值医用耗材相关问题：（1）由于没有信息系统支持，耗材科无法准确掌握二级库和三级库实时库存，易导致二级库或三级库耗材积压，部分耗材过期或丢失，影响医疗安全；（2）医护人员盘点耗材费时费力，过多精力用于二级库、三级库的耗材管理，且人工盘点易出错；（3）低值耗材收费系统与耗材管理信息系统没有相互关联，可收费低值耗材易产生“少收、多收、漏收、套收”等现象；（4）中心库房管理人员少（2人），验收、上架、入库、出库、盘点等工作量大，易出现遗漏采购、产品过期等差错；（5）中心库每月耗材周转所用资金占用医院资金量较大；（6）供货商无法准确掌握自己所供产品的消耗情况，部分产品无法及时备货，院方订货后不能及时供货。
2 医用耗材SPD管理模式建设实践
鉴于上述医用耗材管理中存在的问题，案例医院于2021年启动医用耗材SPD项目，经过充分调研论证和公开招标，于2022年着手建设。对案例医院医用耗材SPD项目系统设计与建设情况的实践经验进行梳理和总结，为同类医院优化耗材管理提供参考。
2.1 医用耗材SPD物理运行模式
在SPD模式下，医用耗材的流通运作依靠供应商、物流中心和医院三者之间的协作。在实际运行中，供应商按订单按时配送医用耗材到物流中心；医用耗材在加工中心经过验货、入库上架、定数加工等操作后由SPD运营人员定期推送到门诊、急诊、住院病房等消耗科室；科室在取用耗材时扫码消耗收费，物流中心获取消耗信息后根据反馈的消耗数量与供应商进行结算。二级库房出库的医用耗材进入三级库房管理，三级库通过SPD信息管理系统与医院HIS系统相关联，以扫描条形码、点选医嘱项或诊疗项目等方式进行耗材使用的规范收费，实现耗材真实消耗和追溯。SPD模式下医用耗材物流物理模型见图1。
图1 SPD模式下医用耗材物流物理模型
2.2 SPD智能补货模式
中心库：设定最大库存、补货点、安全库存，自动对供应商生成采购补货计划。科室二级库：设定最大库存、补货点、安全库存，自动对SPD物流中心生成补货计划。
定数设置是一个设置具体数量的过程，在一个相对固定的范围(图2)。中心库房的库存量通过预先设置库存定数方式进行管理，通过对科室医用耗材历史的消耗数据分析并结合当前耗材使用速度而设定安全库存点、补货点和最大库存量。定数包是SPD工作人员加工的便于使用和管理的小包装，一般在中心库加工包装而成。
图2 定数设置
2.3 拣货配送方案
拣货配送方案运用波次运行策略。系统根据科室优先级所属楼层、补货计划时间、补货性质(紧急与否)等策略自动进行拣货配送。
2.4 建设模块
从建设区域来看，项目主要包括中心库、临床病区库房、手术室库房、门诊库房、导管室库房以及SPD服务中心工作室；从管理对象性质来看，分为低值耗材、高值耗材以及检验试剂管理。通过应用物联网技术，应用射频识别(RFID)标签，打造无人值守耗材管理模式。
案例医院从以下几方面着手建设：（1）标准化建设。院内SPD项目全部遵循标准化建设。（2）库房升级改造。根据医院管理规定，进行库房升级改造和智能化设备应用。（3）信息系统建设。建设SPD信息系统，与医院HIS系统、HRP系统建设接口，保证数据互联互通。（4）运营团队人员派驻。初步验收、拆分加工、院内配送等工作交由SPD服务人员完成，降低医护人员管理耗材负担。
2.5 SPD中心库建设内容
目前已改造建成院内医用耗材存储区域(验货区、拆零区、打包区、上架区等)约1200m²，能够自动获得各临床单元二级库医用耗材的消耗情况，可以实现中心库内分拣、加工包和自动配送耗材服务。补货系统和供货商的电脑端实现联通，供货商可以实时了解到自己所供产品的医院库存情况。达到订货点后，系统会自动生成采购订单，采购员审核后发送至供货商进行补货。中心库建设效果见图3。
图3 中心库建设效果
2.6 SPD科室库（二级库）建设内容
在SPD模式下，利用信息化智能化手段使医用耗材的库位码、上架、使用、查找、盘点、库存量等实现精细化管理。通过应用智能化物联网技术，使用RFID标签，打造高值耗材智能屋和智能柜相结合的耗材管理模式。主要包含以下内容：（1）二级库房升级改造为耗材智能屋。按照耗材管理标准要求，在临床科室建立独立标准的耗材智能屋二级库房，规范物资储存，多种方式自动识别医护人员，实现出门自动扣减、自动盘库等，有效降低临床科室医护人员管理耗材工作量。取用出门后自动消耗，对应库存减少，物权由供应商转移至医院，科室消耗至库存补货点，自动生成补货计划。（2）定数设置。结合历史消耗数据及护士长意见形成科室库定数设置，实现“总量控制、定数下送”。（3）信息维护。在SPD院内物流管理系统中进行科室信息维护，包括入库管理、库存管理、消耗查询等。
2.7 SPD三级库(虚拟库)建设内容
在SPD物流中心库、二级科室库建设基础上，建立低值耗材三级库追溯管理模式：通过SPD物资库与HIS收费库信息相互对照关系，实现可单独计费耗材的追溯管理；统计病区诊疗项目类型、对应耗材及使用数量，实现非单独计费耗材按诊疗项目计费的追溯管理和消耗物资的实时查询。通过对低值耗材三级库信息化管理的建设和应用，开创医院低值耗材追溯管理模式，实现低值耗材从上游供应商到最终患者使用的全流程追踪。三级库的管理目的主要是对低值耗材进行全生命周期追溯管理，明晰低值耗材供应来源、院内流通环节、使用去向和收费明细等。
2.8 SPD手术室建设内容
手术室SPD模式采取手术套包的方式来管理耗材，按照单病种付费的要求将病种所需的医保目录内耗材打包赋码。这种管理方式，一方面将手术耗材成本精确到个人，便于医院实行成本管控，另一方面规范了手术耗材的合理使用，促使医务人员使用医保目录内耗材，从而达到降低手术成本的目的。此外，这种管理方式对于促进医疗服务收费模式改革也起到积极作用。
具体管理流程：（1）低值耗材。施行定数设置管理，以分析历史消耗数据为依据生成二级库补货点、最大库存量、安全库存量。SPD系统主动推送采购和补货信息到中心库，配送人员主动配送。（2）可备货类高值耗材。运用一物一码（唯一码）管理，通过HIS系统扫码收费，库存降至补货点自动生成补货计划或根据消耗量自动生成补货计划。（3）定制类高值耗材（主要为骨科类）。全面线上化管理，梳理、拆分耗材目录，形成组套。术前下手术申请单，勾选所需耗材组套。智能化自动验收，一物一码，扫码消耗。（4）手术套包管理。按手术类型定制手术套包，将某几类所需耗材定量组装到同一套包中；根据手术安排加工相应套包，巡回护士术前通过患者住院号领取套包。实现手术耗材规范使用，全程跟踪和成本可控（图4）。
图4 SPD模式下手术室耗材管理流程
2.9 追溯管理
SPD管理的目标是对全院所有耗材实现全方位追溯。追溯方法：（1）按照耗材名称追溯。在三级库房信息管理系统中输入耗材的名称后，可以查询耗材所有去向，并形成相应的图表。（2）按照患者追溯。在三级库房信息管理系统中输入患者住院号等相关信息后，可以查看该患者在住院期间耗用的耗材种类和数量，以及所有耗材的品名、规格、型号、价格、批次等。（3）按照科室或医生追溯。在三级库房信息管理系统中输入病区或医生工号，可以查看这个科室或医生一段时间内用了多少耗材，并进行自身前后对比、病区或医生之间横向对比等。
3 医用耗材SPD管理模式效果分析
医院自实施医用耗材SPD管理模式以来，取得了一些成效。（1）降低了医用耗材支出成本。应用SPD模式后，临床科室耗材使用得到了合理控制，在医院业务量增加的情况下，医院耗材成本支出降低。与2021年上线SPD模式前同时段相比，上线后6个月医用耗材支出减少约320万元，其中高值耗材支出减少约105万元，低值耗材支出减少约215万元，耗占比同比下降0.31%。（2）提高了中心库房耗材管理工作效率。通过合理优化库存，降低了耗材库存周转时间，中心库库存平均周转天数从7天下降至3天；耗材请领、盘点和补货等流程对应时间平均由100分钟/天降至20分钟/天。（3）减轻医护人员耗材管理负担。上线SPD模式后，中心库和科室二级库配备SPD三方人员，完成耗材上架、定数包加工、耗材推送和盘点等日常管理工作，承担了临床科室人员的耗材日常管理工作，有效降低了医院人力成本，提高了医护人员医疗工作效率，提升了医疗服务质量。（4）提升了医用耗材精细化管理水平。采用信息化技术和智能硬件设备相互配合，严格按照国家耗材管理政策法规，对耗材使用流程进行全生命周期管理，有效提升了耗材精细化管理水平。通过SPD耗材管理信息系统和HIS收费系统相互关联，提高了收费的准确性，实现了耗材从入院、使用到收费的全流程有效管理和实时监控。（5）促进了耗材合理使用。通过耗材数据中心可以对重点监控高值医用耗材使用情况进行多维度分析，根据国家和医院要求对重点耗材设置异动预警，让耗材使用可视化，促进耗材的合理使用。
4 讨论
SPD模式将供应链管理方法应用于医用耗材院内物流，相较于传统管理模式更具有规范性、战略性和集成性。从案例医院的应用情况来看，SPD模式在推动数字化医院建设、助力医院精细化管理和优化传统供应链管理模式等方面具有明显优势，极大提高了医院信息化建设水平。但是，随着我国医改系列政策的持续落地，相关部门对医院医用耗材监管更加严格，SPD模式在现阶段应用的过程中仍存在一些问题需要引起重视。
4.1 应加强对SPD运营商的监管与考核
医院要制定SPD运营考核评价体系，组建由医学工程、财务、审计和纪检等部门组成的考核小组，每年对SPD运营商进行考核。院方根据考核结果支付SPD运营商费用，避免耗材供货商和SPD项目运营团队直接接触，减少廉政风险和矛盾。
4.2 应重视医院信息的安全风险控制
医院在与运营商共享医用耗材供应信息的同时，要时刻关注医院信息的安全性和保密性，运营商获取的信息不许含有医务人员、患者隐私、财务和廉政等敏感信息。医院信息管理部门要参与SPD信息系统的安全监管，设定访问权限，保证信息和数据安全，查阅调取数据可溯源，严禁运营人员与供货商或医护人员进行信息交易。建议在与运营商签署的合作协议中加入保密条款，对危害医院信息安全的行为要有严厉的惩罚措施。
4.3 要加强SPD运行中的关键环节监管
采购计划制定、订单审核发送、验收、财务结算等关键岗位由医院人员担任，确定运营公司的服务范围，明确服务响应速度、系统优化完成时间和应急预案等细节。运营商与医院的责任划分清晰，收集SPD运行过程中出现的各类问题，提出具体整改建议，持续优化合作形式和运作流程。
4.4 应充分应用SPD模式的数据分析
案例医院应用SPD模式后，在供应链物流管理上取得了实质性成效，但是在数字化应用方面仍存在不足。目前，仅实现了供应链物流在院内的延伸，未对其数据应用予以足够关注，仅停滞在消耗量、耗占比等基础数据分析上，未对数据资源进行多维度梳理及详细分析。SPD模式下，要充分利用数据对科室、医生、病种、重点管控耗材等进行智廉监管。
4.5 应进一步完善相关人员的培训和考核体系
没有完整的SPD运营人员培训和考核体系，会带来一些负面情况，如医护人员使用耗材未扫码导致漏费、未使用耗材不能及时退货、耗材上错库位、补充套包时配错耗材等。要制定SPD运营人员的培训和考核体系，对运营人员的资质、专业性和经验等进行考核检验，确保SPD系统的高效稳定运行。
