不管你愿意不愿意，集采，或将成为今后医疗机构药品耗材采购主渠道
如果说中国新医改就是“药改”可能有点过分，但实际上在明确提出医疗服务价格改革和薪酬制度改革之前，整个医改的过程确实就是围绕着“药品”进行的。
而这十几年大体可分三个阶段。
第一阶段：严管期，从2009年到2014年，主要围绕基药集中招标采购进行。
2009年8月，原卫生部、发改委、工信部、监察部、人社部、商务部、国家食药监局、国家中医药局联合印发了《关于建立国家基本药物制度的意见》（以下简称《意见》）。
《意见》出于“为保障群众基本用药，减轻医药费用负担”的目的，要求政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类机构也都必须按规定使用基本药物。同时规定，基本药物依法实行省级集中网上公开招标采购，由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。
这一政策被浓缩为：基层医疗机构只能使用基本药物，基本药物只能通过省级集中招标平台网上采购，统一由政府确定的配送企业配送，必须实行零差率销售，医疗机构不能“二次议价”。
然而，三明偏偏不按“套路”出牌。
据了解，2010年三明市职工医保统筹基金收不抵支约1.4亿元，2011年实际超支约2.1亿元，分别占到当年市级地方财政收入的11.66%、14.42%，财政无力兜底，基金欠付全市22家公立医院药费1700多万元。
在这种收不抵支的严峻形势下，三明市公然违背“不准二次议价”的规定，在省级药品集中招标采购基础上，实行“限价采购”，实际上就是“二次议价”，再一次挤水分。同时将挤掉的水分用于提高医疗服务价格，彻底扭转医疗机构的收入构成，探索实施腾空间、调结构、保衔接，给全员目标年薪制创造条件。
就在基药制度风风火火推进过程中，并发症陆续出现，最主要的一是廉价药断供，二是腐败迅速蔓延。
为了解决这个“并发症”，2014年4月，原国家卫计委、发改委、工信部、财政部、人社部等八部委印发了《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》，提出完善采购办法、建立常态短缺药品储备、开展短缺药品动态监测等八项举措。
2014年9月，印发《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》，明确基层医疗机构（城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院），除了基本药物外，还可从医保或新农合药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的非基本药品，落实零差率销售。
而有点儿讽刺的是在国家放开基药之前，作为基药制度先锋的安徽，在 2014年3月，就制定出台一份包含1118种药物的全省公立医疗机构基本用药目录，实行“一个目录、比例控制”的药改新思路。该省规定，村卫生室必须100%使用目录中的国家基本药物，中心卫生院使用的药品中90%以上必须是目录内药物，县级医院使用比例不得低于80%，城市医院也得按规定比例使用药物。而这个品种数比2012版基药目录520种已经翻了倍。
第二阶段：从2015年到2018年，探索药品分类采购，放开基层用药成主流
2015年2月28日，国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见（国办发〔2015〕7号）印发。这个指导意见最大的亮点就是提出药品分类采购。对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，由省级药品采购机构采取双信封制公开招标，落实带量采购。医院按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划和预算，并具体到品种、剂型和规格，每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种，兼顾成人和儿童用药需要。省级药品采购机构应根据医院用药需求汇总情况，编制公开招标采购的药品清单，合理确定每个竞价分组的药品采购数量，并向社会公布。对部分专利药品、独家生产药品，实行谈判采购。对妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液、临床用量小的药品（上述药品的具体范围由各省区市确定）和常用低价药品，实行集中挂网，由医院直接采购。对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品，由国家招标定点生产、议价采购。对麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费用药、国家免疫规划疫苗、计划生育药品及中药饮片，按国家现行规定采购，确保公开透明。这一做法其目的就是既要关注“大宗药品”，又要放开低价紧缺药品，从根本上避免腐败与短缺两大问题。2015年9月8日，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》印发。《意见》要求合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。
随后，放开基层用药成为各地共同的呼声。
2017年4月，北京市阳光采购扩充基层医疗机构目录，原基层医疗机构与二三级医院的药品采购平台合二为一，实现用药完全一致。
2017年7月，广东省出台文件，明确不再对各级医疗机构(含基层医疗卫生机构)配备使用国家基本药物(含省增补基本药物)的品规数量和金额比例作具体要求。此举被认为是宣告“基药正式瓦解”。
2017年8月，辽宁省发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的实施意见》，要求全省各级医疗机构实行统一采购平台、统一采购目录。
2018年1月，天津市医药采购中心发布《天津关于调整基层医疗机构药品网上采购范围的通知》。通知各单位，从2月1日起，天津基层医疗机构药品网上采购范围，与二、三级医院用药全面衔接。即，天津所有公立医疗机构用药目录全部统一，基层用药不再受限。
2018年5月，宁夏卫计委发布《关于调整全区基层医疗卫生机构药品配备使用的通知》明确，自2018年5月1日起，宁夏《基本医保药品目录》(2017年版)中除限二级及以上医疗机构使用的药品，均允许基层医疗卫生机构配备使用，并按照医保有关规定支付。
就在基层用药一片“放”声，人们都以为基药目录已经不再有意义的时候，2018年10月25日《国家基药目录（2018年版）》正式发布，这确实是一个意外。而另一个意外就是2018年11月26日，国家卫健委发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》，要求坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房。这直接要了医院药房托管的命。
第三阶段：国家集采横空出世，未来集采药品耗材将成为医疗机构采购主渠道
药品采购最震撼的大幕历史性的由国家医保局拉开。2018年3月国家医保局在国家机构改革中设立。从其诞生之日，就肩负着重大使命，除了负责医保基金监管外，还承担了统筹医药、医疗、医保三医联动职责。
刚一上任，积极开展药品谈判采购，紧接着就掀起了曾经在业界引起惊涛骇浪的4+7带量采购，目前，药品带量采购已经进行了五批218个品种，高值耗材也完成了心脏支架和人工关节，由此带动了一些地方联合集采，体外诊断试剂、中成药、人工晶体、胰岛素等专项集采也风起云涌。
尽管目前一些企业因为不适应也开始出现供应、质量等一些“不良反应”，满以为集采大幅度降低价格就可以挤干水分而彻底铲除医药购销领域的商业贿赂，然而并没有，不久前，华北制约、宜昌人福、北京百奥陆续出现的集采问题实在让有关部门无法容忍。因此，也依法得到了严惩，以彰显政策的权威性、严肃性，避免一些企业效仿。
但从行业长期发展和临床使用角度来看，也许更多考虑的是市场预期明确，企业发展稳定，药品质量可靠、临床使用能够保障，至于集采降价幅度也许只有支付部门最操心。
9月29日，“十四五”全民医疗保障规划“印发。规划明确要求深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。对于药品，要求常态化制度化实施国家组织集中带量采购，到2025年各省（自治区、直辖市）国家和省级采购品种达500个以上，对于高值医用耗材，要求持续扩大国家组织集中带量采购范，到2025年各省（自治区、直辖市）国家和省级采购品种达5类以上。同时将强化对集中采购机构的统一指导，规范地方开展集中带量采购，形成国家、省级、跨地区联盟采购相互配合、协同推进的工作格局。建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级集中采购平台。推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。
由此可见，未来，集采将毫无疑问成为医疗机构药品耗材临床采购的主渠道。
