国家医保局在完成庞大繁杂的医用耗材分类和代码统一信息化系统之后，启动了医用耗材医保支付管理的改革。
近日，国家医保局印发《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》(下称《通知》)。按照《通知》的要求，我国将建立医用耗材医保准入制度，未来医保耗材也会像药品一样逐步形成全国统一的目录。
这份《通知》曾在今年5月向全社会公开征求意见。医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对第一财经表示，正式的《通知》与5月份的征求意见稿没有太大差异，主要是明确了医疗耗材管理的三个主要原则：通用名管理、目录准入和技耗分离。这三个原则结合将对耗材支付的精细化管理提供主要助力。
坚持“技耗分离”走向精细化
《通知》明确，医疗保险医用耗材支付要适应“技术劳务与物耗分开”的原则，加强医疗服务价格项目与医用耗材支付管理联动，逐步将未被纳入医疗服务项目价格构成的一次性医用耗材按规定纳入医保支付管理范围。国家医保局将研究建立医保医用耗材通用名管理制度，逐步制定不同类别医用耗材通用名命名规则，编制医保通用名。
医改专家徐毓才对第一财经表示，《通知》是为落实“技耗分离”做准备，也是为下一步医疗服务价格改革做准备。因为耗材比药品要更加复杂，此次医保医用耗材支付管理新规只是迈向耗材规范采购使用监管和医保报销的第一步，后面的路还很长。
复旦大学社会发展与公共政策学院梁鸿在《中国医疗保险》撰文称，因为医用耗材市场起步晚、发展快、管理杂，导致其收费、定价、支付管理一直是打补丁式“发现问题、解决问题”，缺乏系统性和规范性，医用耗材成为医保支付管理和综合医疗改革中的难点区。
相关数据显示，医用耗材涉及医疗机构内95%以上诊疗业务活动，其支出占大型综合医疗机构总收入的15%~20%，且逐年增长。而更新迭代迅速的高值医用耗材年市场增长率更是达到26%，远高于国内6%的年GDP增幅和15%的年医疗费用增长率。
《通知》的一大亮点是明确提出了“准入法”，稳步推进医用耗材目录的准入管理。第一财经了解到，过去国家层面对医用耗材的医保支付实行的是“排除法”，地方根据当地的情况来制定耗材的报销政策，这造成了医用耗材医保支付碎片化、地方化、管理粗放等问题，影响了参保人的利益。
《通知》明确，坚持“保基本”的功能定位，合理确定支付范围和支付标准，注重发挥医保基金的战略性购买作用，将临床必需、安全有效、价格合理的医用耗材按程序纳入医保支付范围。原则上，临床价值不高、价格或费用远超基金和患者承受能力的医用耗材，以及非治疗性康复器具等不得纳入医保支付范围。
编码标准化推动医保耗材目录全国统一
《通知》提出，要扎实推进国家医保医用耗材代码应用，及时按照国家医保局制定的医用耗材分类与代码数据库做好更新，提高医用耗材代码应用的准确性、规范性，实现医用耗材带码采购、带码使用、带码结算、带码监管，确保医用耗材分类与代码全国统一。
梁鸿曾对第一财经表示，与药品编码相比，医用耗材制定编码的难点在于耗材数量庞大、品种繁多，政策规定多样性，疾病诊断、手术操作、药品等编码是以“万”为单位，但耗材编码是以“千万”“百万”为单位的。耗材统一编码之后能够实现“一品一码”，招标、采购 、支付都可以使用，这不仅有助于政府部门管理，也为企业提供了便捷的服务，减轻了企业负担。
国家医保局成立以来一直致力于推动医保信息化工作，医保信息化建设为医用耗材医保支付管理改革奠定了基础。2022年3月全国统一医保信息平台建成，此后加快了实现全国药品耗材编码标准化，推进“带码招标、带码采购、带码结算”， 使医保耗材目录走向全国统一成为可能。
《通知》要求，“十四五”期间，各省(自治区、直辖市)应按准入法完成制定统一的基本医疗保险医用耗材目录。对于通用名管理较为成熟的耗材类别，国家将逐步制定全国统一的医保目录，并逐步扩大国家目录涵盖的耗材类别范围。
就医用耗材支付管理对行业的影响，赵衡表示，一旦耗材实施通用名管理和支付之后，耗材的目录准入和支付的空间就被大幅压缩了。一个耗材上市后如果可以与当下已上市的耗材功能和效果类似，就直接比照已有产品定价，不再具备重新定价的可能。而如果无法与现有产品对照，新上市的耗材则需要申请新的编码，这就需要根据创新、疗效和改善适用患者人数等多个方面来评定，新产品往往是通过谈判来确定价格，通用名准入管理也为未来耗材价格谈判奠定了基础。
《通知》还提出，推动医保医用耗材支付政策更加科学化、精细化，逐步淘汰单纯依据费用水平分段支付、一刀切的定额或限额支付等较为粗放的支付政策。做好医保医用耗材支付管理调整前后的政策衔接，努力使患者总体负担水平不增加，待遇水平不降低。
来源：第一财经
